Se usarán estos datos solamente para fines de identificación. La entrega de su solicitud no constituye una garantía de financiación.
SMP de ninguna forma ofrece sus datos para la venta o el intercambio.

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DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

*Fecha de Solicitud:
*Nombre:
*Teléfono de domicilio:
*Dirección:
*Teléfono móvil:
*Cuidad:
Teléfono de trabajo:
*Estado:
*Código Postal:
*Correo electrónico:
*Fecha de nacimiento:
Fuente de referencia:

DATOS SOBRE EL EMPLEADOR / DEMANDADO

Empleador / Demandado:
Dirección del Empleador Demandado:
Ciudad del Empleador / Demandado:
Estado:
Código Postal:

DATOS SOBRE EL ABOGADO

Nombre del Abogado:
Teléfono:
Nombre del Bufete de Abogados:
Facsímile:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:

DATOS SOBRE EL ACCIDENTE / EPISODIO

Fecha de Accidente / Episodio:
Caso #:
Tipo de Caso:
Describa el Accidente / Episodio:
2° Accidente (si corresponde):
Caso #:
Tipo de Caso:
Describa el Accidente / Episodio:

INDEMNIZACIÓN OBRERA (SI CORRESPONDE)

Compañía de Seguros (Indemnización Obrera):
Sueldo Semanal Medio del Solicitante:
¿Pagó la compañía de seguros beneficios por tiempo perdido (TTD*)?



*Nota: TTD = Beneficio total por incapacidad temporal
Sueldo TTD* del Solicitante (si corresponde):
¿Pagó la compañía de seguros beneficios médicos?
Período total de tiempo perdido:
¿Está el solicitante trabajando actualmente?
¿Sigue el solicitante empleado con el Empleador?

ATENCIÓN MÉDICA (SI CORRESPONDE)

¿Se le sacó al Solicitante una IRM (Imagen por Resonancia Magnética)?
¿Está el Solicitante todavía bajo tratamiento?
¿Tuvo el Solicitante cirugía?
Describa la atención médica:

DATOS SOBRE LA LESIÓN

Describa las lesiones que sufrió:

OTRAS PREGUNTAS

¿Está el Solicitante cobrando beneficios por seguro social o Medicare?
Si es afirmativo, ¿cuándo?
¿Está cobrando el Solicitante beneficios de subsidio público?
¿Está el Solicitante pagando la pensión alimenticia infantil?
¿Se ha declarado el Solicitante en quiebra (Capítulo 7 o Capítulo 13)?
Si es afirmativo, ¿cuándo?
¿Fue condenado el Solicitante de un delito alguna vez?
Si es afirmativo, ¿de qué delito?
¿Estuvo preso alguna vez el Solicitante?

DATOS SOBRE EL DINERO

¿Cuánto dinero busca pedir prestado el Solicitante?
¿Para qué necesita el Solicitante el dinero?

OTROS PRÉSTAMOS

¿Ha sacado el Solicitante algún otro préstamo contra su caso?
Si es afirmativo, ¿cuándo?
Si es afirmativo, ¿de dónde se sacó el préstamo?
¿Por cuánto dinero fue el préstamo?
El solicitante certifica que las contestaciones que se dieron en esta solicitud son ciertas y verdaderas a su mejor saber y que tiene por lo menos 18 años de edad. El solicitante reconoce que esta solicitud forma parte de la tramitación para obtener la aprobación de SMP Advance Funding. Las declaraciones falsas o engañosas constituirán causa suficiente para que SMP Advance Funding rescinda un convenio o contrato prestatario y que exija el pago inmediato de todo préstamo o adelantado en efectivo que haya sido celebrado entre el Solicitante y SMP.
*Firma:
*Fecha: